目前耳温37.1度，哮鸣音，气喘，偶尔咳嗽夹痰，一直吸鼻子，能听到鼻涕的声音。

无汗，手心温的，后背是温的，耳温37.1到37.3度，喉咙里都是痰音，主要是哮鸣音和气喘明显，小便淡黄。

18日开始吃了2付药，到了下午没有吸鼻子了，气喘基本没有了，哮鸣音减轻了但还是有，温度36.5到36.8度，也没有烧了，白天偶尔咳嗽夹痰。晚上睡觉有时听不到哮鸣音了，有时还能听到，但晚上睡觉时咳嗽很多，喉咙里都是痰音。19日上午没有吸鼻子，中午又开始吸鼻子，吃完中饭又没有吸鼻子了，但鼻孔附近有鼻屎分泌物，咳嗽很少，无气喘，偶尔轻微哮鸣音。

舌淡润，苔白，水滑。

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师姐说:右手脉沉，数。中医辨证:外邪里饮，水饮上逆。桂枝6g，杏仁3g，白芍3g，细辛2g，五味子3g，姜半夏6g，干姜3g，炙甘草3g，苏子6g，陈皮6g，茯苓6g，莱菔子6g，厚朴6g，桔梗3g，射干6g，炙麻黄3g2剂，日一剂，水煎服。结果:万分谢谢林主任，简直是神医，这次的药非常有效，2付就见效了。连哮喘和哮鸣音立刻控制住了，咳嗽基本没有了，好的太快了。以前挂盐水做雾化都要7天，都没有好的这么彻底。实在是在浙江湖州，隔的太远，不然真的想当面来感谢您！

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按语:孩子反复咳嗽，气喘，哮鸣，以前治疗都是输液，雾化，这次两剂就好了。按照经方辨证，其实并不难，外邪里饮，水饮上逆，喉间哮鸣。一、外邪里饮证的核心病机本案患儿反复咳喘、痰鸣、鼻塞流涕，舌淡润苔白水滑，脉沉数，属典型"外寒内饮"证。外邪未解（表证），寒饮内停（里饮），水饮上逆犯肺，致肺气壅塞、宣降失常。"病痰饮者，当以温药和之"，外邪引动伏饮，需解表与化饮并治方能根治。 二、组方思路与《本经》药物解析1. 解表散寒     麻黄（《本经》："主中风、伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热"）     桂枝（《本经》："主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节"）     二者相须为用，开腠理、散表寒，恢复肺气宣发之职。2. 温化寒饮     细辛（《本经》："主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，利九窍"）     干姜（《本经》："主胸满咳逆上气，温中止血，逐风湿痹"）     五味子（《本经》："主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足"）     此三味暗合小青龙汤精髓，细辛散水气，干姜温脾阳，五味子收敛肺气，形成"散-温-敛"动态平衡。3. 降气化痰     半夏（《本经》："主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀"）     苏子、莱菔子（《本经》未载，但据其性味：辛温降气，消痰定喘）     针对"痰阻气逆"，三子协同增强降气化痰之力。4. 健脾利水     茯苓（《本经》："主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，利小便"）     陈皮（《本经》："主胸中瘕热逆气，利水谷"）     培土制水，切断痰饮生成之源。5. 宣肺利咽     桔梗（《本经》："主胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气"）     射干（《本经》："主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息"）     开肺气之闭，利咽喉之塞。 三、临床运用要诀1. 表里双解：本案脉沉数提示表邪未净而里饮已动，故用炙麻黄3g（减其发汗之力）、桂枝6g轻解表邪，同时配伍干姜、细辛温化里饮，体现"治喘不远温"原则。2. 升降相因：杏仁降肺气，桔梗升肺气，形成"一升一降"恢复肺之宣肃；白芍酸收敛阴，与麻黄辛散相制衡，防耗正气。3. 量效关系：小儿脏腑娇嫩，全方总量仅80g，细辛仅用2g，既遵"细辛不过钱"古训，又保其破阴凝、通水道的功效。4. 动态调整：初诊用麻黄解表，见效后改炙麻黄，既巩固疗效又防过汗伤阳，体现"中病即止"的经方智慧。 四、深度思考与临床启示1. 伏邪理论实践：患儿反复咳喘，实因"内有宿饮"（太阴不足），每遇外感即发。本案未用补益药而获效，乃因急则治标，待表解饮化后需培土生金以绝病根。2. 经方活用典范：此方实为小青龙汤化裁，去原方生姜加苏子、莱菔子增强化痰，加射干、桔梗开喉闭，体现"师其法而不泥其方"的经方思维。3. 《本经》用药精髓：全方14味药中，10味在《本经》明确记载治咳逆上气，印证"药症对应"原则。如半夏治"心下坚"，暗合水饮停聚胸膈之病机。4. 六经辨证层次：太阳表证（发热、鼻塞）与太阴里饮（痰鸣、舌润）并存，故以桂枝汤调和营卫，合姜辛味夏化饮，体现"病在表而兼里者，当表里同治"的六经辨证逻辑。 结语本案成功关键在于：紧扣"外寒内饮"核心病机，精准配伍解表化饮药物，严格遵循《本经》药性指导。外感咳喘治疗当分三步走—初发期解表化饮（如本案）、缓解期健脾固卫（可参玉屏风散）、稳定期温肾纳气（可酌加补骨脂）。经方运用贵在辨证精准、药量考究、动态调整，此案为外邪里饮证型提供了经典范本。

林佳明，主任医师

来自广西钦州的小医师。

2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。

形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。

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